Mẫu Giấy đề nghị khám giám định người lao động nên biết

Các trường hợp phải có văn bản trưng cầu giám định

Theo quy định tại Thông tư 56/2017/TT-BYT, có 07 trường hợp người lao động cần có giấy đề nghị giám định y khoa. Đặc biệt:

– Trường hợp bị tai nạn lao động;

– Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp;

– Thực hiện chế độ hưu trí;

– Thực hiện chế độ sinh tồn;

– Xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh con hoặc sau khi sinh con do phải mang thai hộ hoặc phải nghỉ thai sản;

– Hưởng BHXH một lần;

– Trường hợp người lao động không còn thực hiện đúng nghề hoặc làm công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà trong thời gian được bảo đảm hưởng chế độ ốm đau thì phát hiện bị bệnh nghề nghiệp.

Biên bản khám cho mỗi trường hợp là khác nhau

Tùy từng trường hợp và mục đích mà người lao động phải chuẩn bị những giấy tờ khác nhau cho hồ sơ khám.

Ví dụ, hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động quy định tại điểm 1 Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT bao gồm:

– Giấy giới thiệu (tại thời điểm đề nghị khám, người lao động đang còn trong sự quản lý của NSDLĐ) hoặc giấy đề nghị khám, giám định y khoa (tại thời điểm đề nghị khám, người lao động không còn chịu sự quản lý của người sử dụng lao động);

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ giấy chứng nhận thương tích của cơ sở y tế (nơi cấp cứu, điều trị);

– Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản điều tra tai nạn lao động;

– Giấy ra viện hoặc tóm tắt bệnh án (nếu người lao động không nằm viện/điều trị ngoại trú thì phải có giấy khám và điều trị phù hợp tại thời điểm xảy ra tai nạn, thương tật trong lao động). yêu cầu đánh giá thương mại);

– Một trong các loại giấy tờ có dán ảnh: chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu còn hiệu lực…

Hồ sơ khám giám định đối với các trường hợp khác được hướng dẫn chi tiết tại Chương II Thông tư 56/2017/TT-BYT.

Mẫu đơn đề nghị giám định y khoa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

độc lập-Tự do-Hạnh phúc

–

ĐƠN THI

Kính thưa:……………………………………………..

Tên tôi là: ………………………………………………………………………..

Ngày sinh: ………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………….

Chứng minh nhân dân/thẻ căn cước/No. của hộ chiếu:…………………….

Ngày và nơi cấp:…………………………………………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH (1):…………………….

Nghề nghiệp/Công việc (2):………………………………………………………………..

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………

Yêu cầu giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Yêu cầu giám định (3): ……………………………………………………..

Loại hình kiểm tra (4):………………………………………………………

Nội dung kiểm tra (5): ………………………………………………………………

Đang hưởng chế độ (6): ……………………………………………………..

Giấy xác nhận của UBND hoặc Công an thành phố (7)

người đề xuất

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn viết đơn xin giám định

(1) Nhập đúng số sổ BHXH (BHXH) hoặc mã số BHXH.

Việc đăng ký mã số BHXH chỉ áp dụng khi cơ quan BHXH chính thức thông báo sử dụng mã số BHXH thay cho số sổ BHXH.

(2) Ghi rõ hiện tại bạn có đang làm việc trong môi trường có yếu tố nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp theo khuyến cáo hay không.

Trường hợp thân nhân của người lao động đề nghị giám định để hưởng trợ cấp sinh hoạt phí hàng tháng thì không phải khai nội dung nghề nghiệp/công việc.

(3) Ghi rõ một trong các hình thức đánh giá: lần đầu/lần lặp lại/lần lặp lại/tổng ​​kết/đánh giá.

(4) Ghi rõ một trong các nội dung giám định y khoa: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tử tuất/việc làm BHXH một lần/chế độ thai sản.

(5) Ghi rõ bệnh, tật cần khám, đánh giá theo hồ sơ điều trị.

(6) Ghi rõ chế độ hiện tại và mức độ tổn thương cơ thể (nếu có).

nếu vẫn chưa hưởng chế độ thì ghi: không.

(7) Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân người lao động là người có trách nhiệm gửi hồ sơ yêu cầu giám định.

Nó ở trên Mẫu đơn đề nghị giám định y khoa Sau này có thể dùng cho tất cả các trường hợp mà người lao động phải lo lắng.

>> Điểm mới trong thủ tục giám định tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp?

Thùy Linh